|
SİGORTALI
ADAYIN
|
| Adı,
Soyadı:: |
|
| Dogum
Tarihi(gün/ay/yıl): |
|
| Doğum
Yeri: |
|
| Telefon: |
|
| Fax: |
|
| Email: |
|
| Adres: |
|
| |
| Meslek: |
|
| Boy: |
cm |
| Kilo: |
kg |
|
ALIŞKANLIKLARINIZ
|
| Alkol
yada sigara kullanıyor musunuz?: |
Hayır
Evet |
| Sigara
Adet: |
|
| Alkol
Miktar: |
|
| Eğer
bıraktıysanız niçin ve ne zaman bıraktınız?: |
|
| |
|
SAĞLIK
DURUMU ve DİĞER BİLGİLER
|
|
Lütfen
kendiniz ya da akrabalarınız hakkında "Evet"
olarak yanıtladığınız her
soru için "Yanıtlar" bölümünde soru numarasını
belirterek ayrıntıları anlatınız.
|
|
1-)
Aşağıdaki tehlikeli sporlardan herhangi biriyle uğraşıyor
musunuz?
(pilotluk, solunum cihazları ile dalma, otomobil sporları,
motosiklet sporları,
paraşüt, dağcılık, süzülerek uçuş, pervaneli uçak
pilotluğu vb..)
|
|
Hayır
Evet
|
|
2-)
Şu anda sağlık probleminiz var mı?
|
|
Hayır
Evet
|
|
3-)
Son 5 yıl içinde tıbbi konsültasyon, tıbbi araştırma,
tedavi gördünüz mü?
|
|
Hayır
Evet
|
|
4-)
Doktorunuz tarafından planlanan bir tıbbi tedaviniz
var mı?
|
|
Hayır
Evet
|
|
5-)
Pozitif HIV virüsü (AIDS) teşhisi konuldu mu?
|
|
Hayır
Evet
|
|
6-)
Şu anda herhangi bir rahatsızlıkla ilgili ilaç tedavisi
görüyor musunuz?
|
|
Hayır
Evet
|
|
7-)
Siz yada ailenizde aşağıdaki hastalıklara sahip olan
var mı?
|
|
a.
Kanser (iyi yada kötü huylu tümör)
|
|
Hayır
Evet
|
|
b.
Kalp hastalık ve rahatsızlıkları (kalp krizi, by pass
vb.)
|
|
Hayır
Evet
|
|
c.
Dolaşım hastalık ve rahatsızlıkları (varis, damar
bozuklukları vb)
|
|
Hayır
Evet
|
|
d.
Şeker yüksekliği
|
|
Hayır
Evet
|
|
e.
İnme:
|
|
Hayır
Evet
|
|
f.
Yüksek kan basıncı (hipertansiyon, yüksek tansiyon)
|
|
Hayır
Evet
|
|
g.
Multiple sclerosis
|
|
Hayır
Evet
|
|
h.
Böbrek hastalıkları (böbrek yetmezliği hastalıkları,
taş, kum, ameliyat vb.)
|
|
Hayır
Evet
|
|
i.
Doğumsal-kalıtsal hastalık ya da düzensizlikler
|
|
Hayır
Evet
|
|
j.
Karaciğer hastalıkları (sarılık, karaciğer yağlanması,
kan yağları yüksekliği,
karaciğer fonksiyonları yüksekliği vb.)
|
|
Hayır
Evet
|
|
k.
Beyin hastalıkları (kafa travması, epilepsi vb.)
|
|
Hayır
Evet
|
|
l.
Yukarıdaki tanımlara girmeyen diğer rahatsızlıklar
|
|
Hayır
Evet
|
|
8-)
Fiziksel yada zihinsel rahatsızlığınız var mı?
|
|
Hayır
Evet
|
|
9-)
Uzun süredir kontrolü yada tedavisi devam eden bir
rahatsızlığınız var mı?
|
|
Hayır
Evet
|
|
YANITLAR
|
|
Lütfen
yaptığınız açıklamaların yanına soru numarasını belirtmeyi
unutmayınız.
|
|
|
Yukarıdaki
bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik
olursa,
acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan
ederim.
Bu
form poliçe niteliği taşımaz
Not:
Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye
alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap
verilecektir.
Satış
temsilcimiz sizinle kontakt kurarak başvuru formunuzu
dolduracak ve
imzanızı alacaktır. Formunuz şirketin
yapacağı Risk Kabul Kriterlerine
uygun ise, adresinize
poliçeniz yollanacaktır.
|
