ÇELEBİLER SİGORTA

DOLU SİGORTASI BİLGİ FORMU

SİGORTALININ
Adı:
Adresi:

Email:
Telefon:
Fax:
Sigortalının Sıfatı:	Mal Sahibi: Yarıcı: İcracı:
SİGORTALANACAK ÜRÜNÜN BULUNDUĞU
İl:
İlçe:
Bucak:
Köy:
Mevki/Parsel:
	Kuzey:
	Güney:
	Doğu:
	Batı:
Dönümü ağ. adet:
Ürün Türü ve Cinsi:
Verim(Dönüm/kg):
Satış Fiyat(kg/TL):
Ürününüze teklifinizin verildiği gün veya önceden dolu yağmış mıdır?:	Hayır: Evet:
Sigortasını yaptırmadığınız ürününüz var mıdır?:	Hayır: Evet:
Başka şirkete sigortasını yaptırdığınız ürününüz var mıdır?:	Hayır: Evet:
(cevabınız 'evet' ise) Sirketin Adı:
Dolu ile birlikte yangın teminatının da verilmesini ister misiniz?:	Hayır: Evet:
Hububatta dane ile birlikte sapın da sigortasını istermisiniz?:	Hayır: Evet:
Ürününüz için kalite kayıbı teminatı ister misiniz? (Meyve ağaçları ve bostan için):	Hayır: Evet:
Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik olursa, acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim. Bu form poliçe niteliği taşımaz Not: Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap verilecektir.