|
SİGORTA
ETTİRENİN
|
| Adı,
Soyadı: |
|
| Adres: |
|
| |
| Email: |
|
| Tel: |
|
| Fax: |
|
| İş
Adres: |
|
| |
| İş
Tel: |
|
| İş
Fax: |
|
| Doğum
Tarih: |
|
| Ehliyet
veya Nüfus Cüzdanı No: |
|
| Meslek: |
|
| |
|
|
PLANLAR
|
|
|
|
PLAN1
-Türkiye'de geçerli limitsiz hastane tedavi teminatı
|
|
PLAN2
-Türkiyede geçerli limitsiz hastane tedavi+Ayakta
tedavi teminatı
|
|
PLAN3
-Türkiye ve yurtdışında geçerli hastane tedavi teminatı
|
|
PLAN4
-Türkiye ve yurtdışında geçerli hastane tedavi teminatı
ve Türkiye'de geçerli ayakta tedavi teminatı
|
|
PLAN5
-Türkiye ve acil durumlarda yurtdışında geçerli hastane
tedavi teminatı
|
|
PLAN6
-Türkiye ve acil durumlarda yurtdışında geçerli hastane
tedavi teminatı ve Türkiye'de geçerli ayakta tedavi
teminatı
|
| |
|
SİGORTALANMASINI
İSTEDİĞİNİZ AİLE BİREYLERİ
|
| 1-) |
Ad,
Soyad: |
|
| Seçilen
Plan No: |
|
| Cinsiyet: |
|
| Dogum
Tarih: |
|
| Kan
Grubu: |
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
| Meslek: |
|
| Yaşadığı
Ülke: |
|
| 2-) |
Ad,
Soyad: |
|
| Seçilen
Plan No: |
|
| Cinsiyet: |
|
| Dogum
Tarih: |
|
| Kan
Grubu: |
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
| Meslek: |
|
| Yaşadığı
Ülke: |
|
| 3-) |
Ad,
Soyad: |
|
| Seçilen
Plan No: |
|
| Cinsiyet: |
|
| Dogum
Tarih: |
|
| Kan
Grubu: |
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
| Meslek: |
|
| Yaşadığı
Ülke: |
|
| 4-) |
Ad,
Soyad: |
|
| Seçilen
Plan No: |
|
| Cinsiyet: |
|
| Dogum
Tarih: |
|
| Kan
Grubu: |
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
| Meslek: |
|
| Yaşadığı
Ülke: |
|
| 5-) |
Ad,
Soyad: |
|
| Seçilen
Plan No: |
|
| Cinsiyet: |
|
| Dogum
Tarih: |
|
| Kan
Grubu: |
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
| Meslek: |
|
| Yaşadığı
Ülke: |
|
| 6-) |
Ad,
Soyad: |
|
| Seçilen
Plan No: |
|
| Cinsiyet: |
|
| Dogum
Tarih: |
|
| Kan
Grubu: |
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
| Meslek: |
|
| Yaşadığı
Ülke: |
|
|
|
|
A-
TEHLİKELİ SPORLAR
|
|
Aşağıdaki
tehlikeli spor ya da hobilerden biriyle uğraşıyormusuz?
Ya da uğraşmayı düşünüyormusunuz?
Evet yanıtlarını kısaca açıklayınız.
|
| 1. |
Pilotluk: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 2. |
Tüplü
Dalış: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 3. |
Otomobil
Sporları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 4. |
Motorsiklet
Sporları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 5. |
Paraşüt: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 6. |
Dağcılık: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 7. |
Süzülerek
Uçuş (parapant, delta): |
Hayır
Evet |
| |
|
| 8. |
Diğer
Tehlikeli Hobiler: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 9. |
Bu
sporları profesyonel olarak
yapıyor musunuz?: |
Hayır
Evet |
| |
|
|
B-
SAĞLIK DURUMUNUZ
|
|
Bugüne
kadar aşağıdaki hastalıklardan veya semptomlardan
herhangi
biri ile ilgili olarak ameliyat/tedavi gördünüz mü?
Bunlarla
ilgili test yada girişim yapıldımı?
Yada
bunlarla ilgili vücudunuzda herhangi bir belirti bozukluk
ağrı
hissettiniz mi?
Evet yanıtlarını kısaca açıklayınız.
|
| 1. |
Kalp
rahatsızlığı: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 2. |
Hiper
tansiyon (yüksek tansiyon): |
Hayır
Evet |
| |
|
| 3. |
Şeker
hastalığı: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 4. |
Kanser: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 5. |
Doğumsal-kalıtsal
hastalık yada deformite: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 6. |
Nörolojik
yada psikiyatrik rahatsızlıklar: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 7. |
Romatizmal
ateş: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 8. |
Böbrek
rahatsızlıkları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 9. |
Felç
(inme): |
Hayır
Evet |
| |
|
| 10. |
Sindirim
sistemi hastalıkları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 11. |
Solunum
sistemi bozuklukları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 12. |
Endoktrin
(hormonal)bozukluklar: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 13. |
Deri
yada lenf bezi hastalıkları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 14. |
Aids: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 15. |
Sırt
ve bel ile ilgili hastalıklar: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 16. |
Diğer: |
Hayır
Evet |
| |
|
|
C-
AİLE BİREYLERİNİZDEN HERHANGİ BİRİNDE
(anne/baba,kardeş),
AŞAĞIDAKİ HASTALIKLARADAN BİRİ VAR MI?
|
|
Evet
yanıtlarını kısaca açıklayınız.
|
| 1. |
Kalp
rahatsızlığı: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 2. |
Hiper
tansiyon (yüksek tansiyon): |
Hayır
Evet |
| |
|
| 3. |
Şeker
hastalığı: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 4. |
Kanser: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 5. |
Doğumsal-kalıtsal
hastalık yada deformite: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 6. |
Nörolojik
yada psikiyatrik rahatsızlıklar: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 7. |
Böbrek
rahatsızlıkları: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 8. |
Hemofili: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 9. |
Misküler
distrofi: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 10. |
Diğer: |
Hayır
Evet |
| |
|
|
D-YAŞAM
BİÇİMİ
|
|
Evet
yanıtlarını kısaca açıklayınız.
|
| 1. |
Sigara
kullanıyormusunuz?: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 2. |
Alkol
kullanıyormusunuz?: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 3. |
Haftada
40 saatten fazla çalışıyormusunuz?: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 4. |
Günde
6 saatten az uyuyormusunuz?: |
Hayır
Evet |
| |
|
| 5. |
Yurtdışına
yılda 6 defadan fazla çıkarmısınız?: |
Hayır
Evet |
| |
|
| |
|
Yukarıdaki
bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik
olursa,
acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim.
Bu
form poliçe niteliği taşımaz
Not:
Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye
alınacaktır
ve size en geç yarım saat içerisinde cevap verilecektir.
Satış
temsilcimiz sizinle kontakt kurarak başvuru formunuzu
dolduracak ve
imzanızı alacaktır. Formunuz şirketin yapacağı Risk
Kabul Kriterlerine uygun
ise,
adresinize poliçeniz yollanacaktır.
|
