|
SİGORTALININ
|
| Adı,Soyadı: |
|
| Adresi: |
|
| E-mail: |
|
| Tel: |
|
| Fax: |
|
Sigorta
Başlangıç Tarihi:
|
|
|
ARAÇ
ÖZELLİKLERİ
|
| Marka: |
|
| Tip: |
|
| (Kamyon,
Kamyonetler İçin) |
Açık
Kasa:
|
| |
Kapalı
Kasa:
|
| Renk: |
|
| Model: |
|
| Kullanım
Şekli: |
|
| Yer
Adeti: |
|
| Motor
No: |
|
| Şasi
No: |
|
| Plaka
No: |
|
| (Araç
Yeni İse) Anahtar Teslim Fiyatı: |
|
|
VERİLEN
TEMİNATLAR
|
- Çarpma
- Çarpılma
- Yanma
- Çalınma
- Akyardım
- Enflasyon
Sınırsız
- GLKHH-KNH-Terör
( Genel Grev, Lokavt, Halk Hareketleri
- Kötü Niyetli Halk Hareketleri - Terör )
|
|
İSTEĞE
BAĞLI EK TEMİNATLAR
|
|
(Aşağıda
poliçenizde bulunmasını istediğiniz teminatları işaretleyiniz)
|
| Deprem,
Yanardağ Püskürmesi:* |
|
| Sel,
Su Baskını:* |
|
| Çekme/Çekilme:* |
|
| Alevsiz
Yangın:* |
|
| Taşınan
Emtia: |
|
| |
Cins:
|
| |
Meblağ:
|
| Yurtdışı: |
|
| Klima:** |
|
| |
Fiyat:
|
| Radyo,
Teyp, CD-Player, Kolonlar:** |
|
| |
Marka:
|
| |
Fiyat:
|
| Özel
Çelik Jant ve Lastikler:** |
|
| |
Marka:
|
| |
Fiyat:
|
| Telsiz,
Telefon:** |
|
| |
Marka:
|
| |
Fiyat:
|
| Aksesuar: |
|
| |
Marka:
|
| |
Fiyat:
|
|
*Aracın
orijinalindde bulunmadığı taktirde değerinin bildirilmesi
suretiyle
teminat altına alınır. Bu aksesuarlarda enflasyon
teminatı uygulanmaz.
Değerleri teminata alınacağı gündeki satış fiyatlarından
belirtilmelidir.
|
|
**Sel,
su baskını, çekme/çekilme, sigara yanığı hasarları
üzerinden %25
muafiyet uygulanacaktır. Deprem ve yanardağ püskürmesi
hasarları
üzerinden %50 muafiyet uygulanacaktır.
|
|
İHTİYARİ
MALİ MESULİYET
|
| Kişi
Başına Bedeni Zararlar: |
|
| Kaza
Başına Bedeni Zararlar: |
|
| Kaza
Başına Maddi Zararlar: |
|
|
FERDİ
KAZA-KOLTUK SİGORTASI
|
|
(Araçta
Bulunanların Uğrayabilecekleri Zararlar)
|
|
Şoför/sürücü
, Muavin
, Yolcu
olmak üzere
Toplam
kişinin
her biri için;
|
|
TEMİNATLAR
|
| Ölüm: |
|
| Sakatlık: |
|
| Tedavi
Masrafları: |
|
|
Bu
meblağ ölüm ve sürekli sakatlık teminatları toplamının
% 5 ini geçmez
|
|
İNDİRİMLER
|
|
Hasarsızlık:***
1
2
3
4
Yıl
|
| Süregelen
Poliçenizin Bağlı Bulunduğu Şirket: |
|
| Poliçe
No: |
|
| Poliçe
Vade: |
|
|
***
Hasarsızlık
indiriminden yararlanmak için başvuru tarihinizin
bitim
tarihinden önce olması gerekir. Vade tarihi geçen
başvurularda hasarsızlık
indirimi uygulanmaz.
|
|
Araç Çokluğu (Sigortalanacak araç sayınız 5 ve üzeri
ise işaretleyiniz)
|
|
Yaş İndirimi (Yaşınız 35 ve üzeri ise işaretleyiniz)
|
|
Ehliyet_İndirimi (Ehliyetiniz 7 yıl ve üzeri ise işaretleyiniz)
|
|
Peşin_Ödeme
|
|
Alarm
|
|
Aracınıza
hasarlarda eskime payı uygulanmasını ıstiyor musunuz?
(3 yaş ve üzeri arabalar için geçerlidir)
|
|
Evet:
Hayır:
|
|
|
|
Yukarıdaki
bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik
olursa,
acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim.
Bu
form poliçe niteliği taşımaz.
Poliçe
düzenlenmeden önce aracınızın tarafımızdan görülmesi
gerekmektedir.
Not:
Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye
alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap
verilecektir.
|
