|
SİGORTALININ
|
| Adı,
Soyadı: |
|
| Adres: |
|
| |
| Email: |
|
| Tel: |
|
| Fax: |
|
|
MÜTEAHİT
veya MÜTEAHİTLERİN
|
|
Adı,
Soyadı ve Adresileri:
|
| |
|
|
Benzer
İşleri bitirmiş olup olmadıkları ve bu işlerin listesi
ve bedelleri:
|
| |
|
|
İŞVERENİN
|
| Ad,
Soyadı: |
|
| Adresi: |
|
| |
| İnşaatın
Yapılacağı Adres: |
|
| |
|
Sigortanın
Başlama ve Bitim Tarihleri:
|
| Başlama |
|
| Bitiş: |
|
| İnşaat
Süresi: |
|
| Bakım
Süresi: |
|
|
Taahüt
Sözleşmesini ekleyiniz yada sözleşme de mevcut mütehaide
ait
sorumlulukları açıkça belirtiniz:
|
| |
|
|
Taahhüt
konusu işlerin nelerden ibaret olduğu
(Ölçülü vaziyet planı ve iş programı eklenecektir.).
|
| |
|
|
Yapıların
Sistemi varsa Özellikleri:
|
| |
|
| Toprak
seviyesinden en fazla kaç metre derine inileceği: |
|
| Kat
adedi, her katın ve yapının yüksekliği: |
|
| Kolonlar
arasındaki en geniş mesafe: |
|
|
Bitişiğinde
ve civarında bina olup olmadığı inşa tarzları ve inşaata
uzaklığı:
|
| |
|
|
TOPLAM
SİGORTA BEDELİ
|
| Mukavele
Konusu İşler İhale Bedeli: |
|
|
İşveren
tarafından temin edilen malzeme:
|
| |
|
|
İnşaat
alet ve teçhizatı, şantiye tesisleri, jeneratörler,
geçici su ve drenaj tesisleri:
|
| Müteahide
Ait: |
|
| |
| İşverene
Ait: |
|
| |
|
İnşaat
makineleri
(listesi eklenecek ve bu listede her birinin yeniye
göre ikame değerleri gösterilecektir.)
|
| Müteahide
Ait: |
|
| |
| İşverene
Ait: |
|
| |
|
TABİİ
AFETLERLE İLGİLİ BİLGİLER
|
| Hangi
deprem bölgesinde bulunduğu: |
|
|
Sel
bakımından durumu ve en yakın akarsu, göl ve denize
olan uzaklığı:
|
| |
|
|
Deprem,sel
gibi olayların meydana gelip, gelmediği:
|
| |
|
|
Zemin
sondajlarının sonuçları:
|
| |
|
|
Bölge
ile ilgili meteorolojik bilgiler (fırtına, kasırga,
yağış durumu ve miktarı)
|
| |
|
|
İnşaat
esnasında şantiyede akaryakıt stok edilip edilmediği:
|
| |
|
|
Aşağıdaki
hususların temini istendiği taktirde;
|
|
Hasar
halinde enkazın kaldırılması masrafları
(Sigorta bedelinin %2 sini geçmemek kaydıyla istenilen
teminat miktarı):
|
| |
|
|
Hasar
hainde ekspres nakliyat (uçak hariç) fazla mesai ve
tatil günleri
ücret ve zamları istenen teminat miktarı:
|
| |
|
|
Üçüncü
şahıs mali mesuliyeti: Herbir olayda;
|
| Şahıs
Başına Bedeni: |
|
| Kaza
Başına Bedeni: |
|
| Maddi
Zaralar İçin Azami: |
|
|
Bu
teminat ile ödenecek azami tazminat miktarı:
|
| |
|
|
Yukarıdaki
bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik
olursa,
acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan
ederim.
Bu
form poliçe niteliği taşımaz
Not:
Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye
alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap
verilecektir.
|
