|
SİGORTALININ
|
|
Adı,
Soyadı:
|
|
|
Adresi:
|
|
|
|
|
Email:
|
|
|
Tel:
|
|
|
Fax:
|
|
|
Riziko
Adresi:
|
|
|
|
|
Bulunduğu
Kat:
|
|
|
İştigal
Konusu:
|
|
| Binanın
Yapı Tarzı: |
| Çelik
Konstruksiyon
|
Kagir
|
| Ahşap
|
Betonarme
|
| Sigortalanacak
Cihaz Yenimi?: |
| Evet:
|
Hayır:
|
Cihazlar
imalatçı firmanın kullanım ve bakım talimatlarına uygun
olarak kullanılıyor mu?: |
| Evet:
|
Hayır:
|
| Sigortalanacak
cihazların bakım anlaşmaları var mıdır?:
|
|
Evet:
|
Hayır:
|
| Kullanıcılar
imalatçı firma tarafından eğitildiler mi?:
|
| Evet:
|
Hayır:
|
| Su
baskını, taşması riskleri var mıdır?: |
| Evet:
|
Hayır:
|
| Yanıtınız
'Evet' ise size uyan riskleri seçiniz. |
| Su
Kütlesi:
|
Kanalizasyon
Taşması:
|
| Aşırı
Yağış:
|
Diğer:
|
| 'Diger'
Seçeneğinin Tanımı: |
|
| Cihazların
Çevresinde Tehlikeli Madde Kulanılıyor mu?:
|
| Evet:
|
Hayir:
|
|
Yanıtınız
'Evet' ise uygun seçenekleri seçin:
|
| Asit:
|
Kimyasal:
|
| Test
Solüsyonları:
|
Patlayıcı:
|
| Alkali:
|
İzotop:
|
| Diger:
|
|
|
VERİLEN
TEMİNATLAR
|
|
Yanma,
yıldırım, infilak, çalınma, arızalar,
düşme, kırılma, sel, su baskını vb.
|
|
İSTEĞE
BAĞLI EK TEMİNATLAR
|
| Aşağıda
poliçenizde bulunmasını istediğiniz teminatları işaretleyiniz |
| Deprem: |
|
| Enflasyon: |
|
| Teror: |
|
|
SİGORTALANACAK
CİHAZLARIN LİSTESİ
|
|
Markası:
|
Seri
No:
|
Değeri:*
|
Kullanılmış:**
|
| *Cihazın
değerini hesaplarken fatura bedeli üzerine gümrük
vergileri, nakliyat giderleri, montaj giderleri
vb gibi cihazın tekrar temini halinde ödemeniz
gereken miktarlarıda ekleyiniz ve sigorta yaptırdığınız
tarihdeki satış değerini göz önüne alınız. Üretimi
duran araçlar o günkü rayiç bedelleri üzerinden
fiyatlandırılmalıdır.
**Cihazınız
yeni değilse işaretleyiniz
Yukarıdaki
bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde
değişiklik olursa, acenteliğime haber vereceğimi
kabul ve beyan ederim.
Bu
form poliçe niteliği taşımaz.
Not:
Elektronik cihaz poliçeleri muafiyetli poliçelerdir.
Not:
Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra
değerlendirmeye alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap verilecektir.
|
|
