ÇELEBİLER SİGORTA

Zorunlu Deprem Sigortası Bilgi Formu

SİGORTALININ
Adı, Soyadı:
Adres:

Tel :
SİGORTA ETTİRENİN
Adı, Soyadı:
Adres:
Tel:
Email:
Sigorta Ettiren:
Mal Sahibi: Kiracı: İntifa Hakkı Sahibi: Yönetici:
Akraba: Diger:
Yanıtınız 'Diğer' ise kısaca açıklayınız.:

İl:
İlçe:
Belde:
Semt:
Cadde:
Sokak:
Bina No:
Daire No:
Kat:
Posta Kodu:
Pafta:
Ada:
Parsel:
Sayfa No:
İnşa Yılı:
Toplam Kat Sayısı:

Kullanım Şekli:
Mesken: Büro: Ticarethane:
Diğer:

Brüt Yüzölçüm:
İnşa Tarzı:	Betonarme, Çelik, Karkas Yığma Kagir Diğer
	Betonarme, Çelik, Karkas Yığma Kagir Diğer
Önceden Hasar Görmüş mü?:	Evet Hayır
	Evet Hayır
Hangi Deprem Bölgesinde?:
1. Bölge:	Adalar, Amasya, Aydın, Ayvalık, Balıkesır, Bandırma, Biga, Bilecik, Bingöl, Bitlis, Bolu, Burdur, Bursa, Çanakkale, Çankırı, Denizli, Erdek, Erzincan, Erzurum, Gölcük, Hakkari, Hatay, Isparta, İskenderun, İstanbul Anadolu Yakası, İzmir, Kastamonu, Kırıkkale, Kırşehir, Kocaeli, Köşeköy, Manisa, Mugla, Muş, Sakarya, Tokat.
2. Bölge:	Adana, Adıyaman, Afyon, Ağrı, Altınoluk, Antakya, Batman, Bozöyük, Çorum, Diyarbakır, Elazığ, Eskişehir, İstanbul Avrupa Yakası, K.Maraş, Kandıra, Kars, Kütahya, Malatya, Samsun, Sırnak, Tekirdağ, Tunceli, Uşak, Zonguldak.
3. Bölge:	Afyon, Ankara, Bayburt, Gaziantep, Gümüşhane, İçel, Kayseri, Mardin, Nevşehir, Ordu, Urfa, Yozgat.
4. Bölge:	Alanya, Edirne, Giresun, Kırklareli, Konya, Niğde, Rize, Sinop, Trabzon.
5. Bölge:	Aksaray, Karaman

Yukarıdaki bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik olursa, acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan ederim. Bu form poliçe niteliği taşımaz Not: Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap verilecektir.