|
SİGORTALI
ADAYIN
|
| Adı,
Soyadı: |
|
| Dogum
Tarihi: |
|
| Dogum
Yeri: |
|
| Baba
Adı: |
|
| Ana
Adı: |
|
| Mesleği: |
|
| Menfaatarları: |
|
|
YAZIŞMA
ADRESİ
|
| İş
Adresi: |
|
| |
| Email: |
|
| İş
Tel: |
|
| Fax: |
|
| Ev
Adres: |
|
| |
| Ev
Tel: |
|
|
SİGORTA
PRİMİ ve ÖDEME ŞEKLİ
|
|
TL:
$:
Euro:
|
|
(Dövizli
sigortanın primi o günkü T.C.M.B
efektif satış kuru üzerinden hesap edilecektir.)
|
|
Primlerinizi
nasıl ödemek istersiniz?:
|
|
Posta
Çeki:
Banka Havale Çeki(AKBANK):
Kredi Kartı:
|
|
Şirketimizde
hayat sigorta poliçeniz var mı?:
|
|
Hayır:
Evet:
|
| (Yanıtınız
'evet' ise)
Poliçe No: |
|
|
SAĞLIK
DURUMU VE DİĞER BİLGİLER
|
| Boy: |
|
| Kilo: |
|
|
Bugüne
kadar ciddi bir rahatsızlık geçirdiniz mi?:
|
| Hayır:
|
Evet:
|
|
(Yanıtınız
'evet' ise) Hangi Rahatsızlıklar?:
|
|
|
|
(aids,astım,nefrit,sara,şeker
hastalığı,verem,guatr,hipertansiyon,
kalpyetmezliği, kroner yetmezliği,eklem ve kalp romatizması,
felç,asabi veya ruhi hastalık,kanser türleri,duyu
organları ile
ilgili hastalıklar,kalp-damar,akciğer,böbrek,mide,bağırsak,
karaciğer,safrakesesi hastalıkları ve benzeri ciddi
rahatsızlıklar.)
|
|
Bu
hastalık ya da hastalıklar nedeniyle ameliyat
oldunuz mu, tarihini ve nedenini yazınız.
|
|
|
| Alkol
Kullanıyor musunuz?: |
Hayir:
Evet:
|
| (Yanıtınız
'evet' ise)
Hangi Sıklıkta: |
|
| Sigara
Kullanıyor musunuz?: |
Hayır:
Evet:
|
| (Yanıtınız
'evet' ise)
Hangi Sıklıkta: |
|
| Ailenizde
kalıtımsal hastalıklar mevcutmudur?: |
Hayır:
Evet:
|
|
(Yanıtınız
'evet' ise) Hangileri?:
|
|
|
|
(şeker,kalp,yüksek
tansiyon,kanser,tüberküloz,zihinsel arızalar)
|
| Spor
yapıyormusunuz?: |
Hayir:
Evet:
|
|
(Yanıtınız
'evet' ise) Hangileri?:
|
|
|
|
(Yarışma
olup olmadığını belirtiniz)
|
| Şimdi
tamamen sağlıklı mısınız?: |
Evet:
Hayır:
|
|
(Yanıtınız 'hayır' ise) Nedenleri?
|
|
|
| Askerlik
yaptınızmı?: |
Evet:
Hayır:
|
|
(Yanıtınız 'hayır' ise) Nedenleri?
|
|
|
| Hamile
misiniz?: |
Evet:
Hayır:
|
Yukarıdaki
bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi birinde değişiklik
olursa,
acenteliğime haber vereceğimi kabul ve beyan
ederim.
Bu
form poliçe niteliği taşımaz
Not:
Bilgi formunuz acenteliğimize ulaştıktan sonra değerlendirmeye
alınacaktır ve size en geç yarım saat içerisinde cevap
verilecektir.
Satış
temsilcimiz sizinle kontakt kurarak başvuru formunuzu
dolduracak
ve imzanızı alacaktır. Formunuz şirketin
yapacağı Risk Kabul Kriterlerine
uygun ise, adresinize
poliçeniz yollanacaktır.
|
